“Carta intestata del partecipante”

Spett.le Unione dei Comuni del Pratomagno, 
(Centrale Unica di Committenza art. 37 D.Lgs. 50/2016 - codice AUSA 0000242987)
via Perugia n.2/A – Loro Ciuffenna (AR)
e-mail PEC: segreteria@pec.unionepratomagno.ar.it 
c.a. del R.U.P. e Resp. Serv. Viabilità e Centrale Unica di Committenza,  Geom. Andrea Sordi.

Indagine di mercato preliminare a procedura negoziata,  ai Ai sensi delle linee guida nr. 4 di attuazione del D.Lgs. 50/2016 recanti “procedure per l’affidamento dei contratti pubblici di importo inferiore alle soglie di rilevanza comunitaria, indagini di mercato e formazione e gestione degli elenchi di operatori economici”, approvate dal Consiglio dell’Autorità con delibera n. 1097 del 26 ottobre 2016. Aggiornate al Decreto Legislativo 19 aprile 2017, n. 56 con delibera del Consiglio n. 206 del 1 marzo 2018

OGGETTO: 	MANUTENZIONE ORDINARIA AL PARCHEGGIO SITUATO  LUNGO VIA ARETINA A CASTELFRANCO DI SOPRA, nel Comune di Castelfranco Piandiscò (AR).

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

indagine di mercato preliminare a procedura negoziata art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

L’appalto si compone delle seguenti prestazioni come sotto elencate: 

 Descrizione attività 	
categoria

	importo 
a.
I.V.A. esclusa	
LAVORI DI MANUTENZIONE ORDINARIA AL PARCHEGGIO LUGNO VIA ARETINA A CASTELFRANCO DI SOPRA	OG3  
classifica I^
100% prevalente
sottosoglia	€.  87.690,21	
 
b.	L’importo soggetto a ribasso, (IVA esclusa) : € 84.318,82 (Euro ottantaquattromilatrecentodiciotto/82) di cui € 28´382,18 (Euro ventottomilatrecentottantadue/18) per costo della manodopera. 

c. 	Oneri della sicurezza ex D.Lgs. 81/2008, non soggetti a ribasso d’asta (IVA esclusa): € 3.371,39 (Euro millecentotredici/98). 

Codici : CPV 45233141-9 (Lavori di manutenzione stradale) - N.RO GARA 7263388 - CIG 7705059FD1 - CUP  H36G17000760004 
 
ll sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il ______________________
residente in __________________ CAP _______ Via ______________________________ n. ___ c.f. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. ___________________________________ del ____________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
		[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ________________________________
Cod. Fiscale __________________________ partita IVA _____________________________ Cod. attività ___________________ con sede legale in _______________________________ CAP : _____________ Via/P.zza __________________________________________ n. _______
tel. ___________________ cell. ________________________ fax ______________________ PEC _________________________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________
sede operativa in ________________________ CAP : _______ Via/P.zza ___________________ n. _______
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] concorrente singolo;
[_] consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
Impresa consorziata ______________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A :

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse in esecuzione della determinazione n.66/DV del 26/11/2018 R.G. n.500 a contrarre del Responsabile del Servizio Viabilità e Centrale Unica di Committenza dell’Unione dei Comuni del Pratomagno con sede in via Perugia 2 A – 52024 Loro Ciuffenna (AR) , in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.80 D.Lgs. 50/2016;
3)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________________________________________, per la seguente attività: ______________________________________________________________________________;
4)	che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

5)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
6)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione della ricerca di mercato per l’affidamento deI LAVORI in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti :
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			
7)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016.

Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
________________________________________
     						FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

N.B. L'istanza deve essere inviata esclusivamente tramite PEC pena esclusione, il file deve essere firmato digitalmente dal dichiarante.